Intakeformulier Hypnotherapie | Hypnotherapie Parkstad

Voor en achternaam

Geboortedatum

Telefoon:

E-mail:

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Heb je ervaring met hypnose?

NEE

JA

Gebruik je medicijnen, zo ja welke?

NEE

JA (welke?)

Naam medicijn(en) en dosis:

Bent je voor dit probleem in behandeling (of geweest) bij een arts, specialist, therapeut of andere hulpverlener?

NEE

JA (dan graag toelichten)

Toelichting:

Heb je lichamelijke of mentale aandoeningen, waar bij de behandeling rekening mee gehouden moet worden?

NEE

JA (graag toelichten)

Toelichting:

Zijn er nog andere zaken die van belang zijn om te vermelden?

NEE

JA (graag toelichten)

Toelichting:

Geef hier een korte beschrijving van je probleem.

Noteer 1 woord dat jou probleem het beste beschrijft (meestal is dit een gevoel).

Als je je ogen sluit en aan het woord denkt dat je net genoteerd hebt, waar voel je dat dan in je lichaam?

Beschrijf nu dit gevoel:

Noteer in de velden hieronder, 10 nadelen die verband houden met je probleem en noteer bij ieder nadeel wat er voor jou verandert als dit is opgelost. Vermijd hierbij het woordje "niet" of "geen". Bijvoorbeeld, je hebt een angststoornis:

Nadeel: het beperkt me in mijn dagelijkse leven

Wat verandert er als dit is opgelost? Dan geeft mij dat vrijheid

Nadeel: het is heel vermoeiend

Wat verandert er als dit is opgelost? Dan heb ik meer energie en levenlust

Nadeel 1

1 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 2

2 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 3

3 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 4

4 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 5

5 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 6

6 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 7

7 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 8

8 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 9

9 Wat verandert er als dit is opgelost?

Nadeel 10

10 Wat verandert er als dit is opgelost?

Hiermee gaat u akkoord met: het verwerken van uw persoonsgegevens door Hypnotherapie Parkstad en verklaart u op de hoogte te zijn van de in de behandelingsovereenkomst* aangegeven afspraken en praktische informatie en kennis genomen te hebben van onze privacy verklaring*. Op alle behandelingen zijn de algemene voorwaarden van toepassing.* Deze zijn via onderstaande knoppen te raadplegen.

Akkoord

Het aantal behandelingen is afhankelijk van uw persoonlijke situatie, gemiddeld zijn 3 behandelingen voldoende.

Intake Formulier